自我健康状况监测表
7 天 7 days
日 期
Date
额头
腋窝
温度
Forehead Underarm temperature
是否与核酸阳 性人员有过近 距离接触 Have you been in close contact with anyone who has been tested positive for nucleic acid?
是否有发热、乏 力、呼吸道不适 等疑似症状 Do you have any suspected symptoms of infection such as fever,fatigue or respiratory discomfort?
是否服用退 烧药、感冒药 等药物
Have you taken any medicine for fever or cold, etc.?
第 1 天 Day 1
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 2 天 Day 2
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 3 天 Day 3
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 4 天 Day 4
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 5 天 Day 5
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 6 天 Day 6
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
第 7 天 Day 7
℃
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
是Yes□ 否No□
(2022-3-7)